通往商業健康保險的醫療數據共享之路

來源：HIT專家網 作者：錢霽新

【編者按】

在《醫療數據共享難：商業健康保險的堵點？》中，作者錢霽新寫到：“數據共享問題影響著理賠流程的順暢”，“保險公司無法獲得一個地區全量的醫療數據，也就無法實現帶病險的模型精算”。本文是作者對商業健康保險如何打通醫療數據實現共享的路徑與可行性分析。

在上一篇文章曾講到，阻礙商保理賠的一大問題是材料收集繁瑣。因為商保的險種多，對應的特約條款多且復雜，同一險種不同承保周期內的特約條款還會變化，因此核保依然大部分需要人工介入。人工核賠的主要工作是核驗出險是否在承保責任內，以及材料是否需要補全。

在筆者最近的一次理賠過程中，就遇到了兩次需要補齊材料的要求，本文就以此為案例進行分析。

理賠數據受制于保險行業與醫療行業的固有屏障

在此次理賠中，筆者一共提交了5個門診記錄（如圖1所示）。在核賠過程中，保險公司要求筆者補充“高血壓診斷”的首診材料。事實上，筆者已經吃了10年的低劑量降壓藥，雖然因為工作關系，依然清楚記得是哪位醫生、什么時候首診的，但顯然很難找到當時的首診數據了。

好在筆者通過支付寶端“浙里健康e生”，幾經輾轉找到了2021年在浙江醫院的一次就診和配藥記錄，最終拿著這份記錄上傳了補充材料，將核賠流程順利推進下去。不過最后的核賠結果還是“不予理賠”，當然這也可以理解，畢竟保險公司在特約條款中已經寫明了（圖2），但筆者之前沒看這么仔細。

通過這個案例可見，即使保險公司端在理賠材料標準化以及理賠移動化、自助化等方面做了非常大的努力，但理賠數據受制于保險行業與醫療行業的固有屏障，依然需要用戶提交相關的醫療文書材料。

但換個思路來看，既然在這個案例中保險公司可以接受“浙里健康e生”這樣的官方應用截圖，那說明至少在浙江，這樣的醫療數據已經完全可以滿足門診商保理賠的需要了。

可以暢想，如果哪一天誰打破了這道屏障，用戶只需授權保險公司在本次理賠過程中調閱本人所有或指定醫療記錄，類似于本案例的二次提交就無需存在了，甚至理賠材料都可以免提交，用戶只需一鍵申請理賠即可坐等理賠結果。

套用“用戶價值=新體驗-舊體驗-替換成本”的公式，此時的用戶價值可以做到非常高，對應的商業價值也非常高。

商保理賠中的醫療數據共享

筆者有幸參與過商保數據打通項目的相關工作，這里簡單分析一下幾種醫療數據共享的戰術打法。

首先是直連醫院數據。醫院是數據的生產源頭，對于保險公司而言，一手數據的真實可信度肯定要高于各類區域平臺的二手數據。對于接通地區幾家龍頭醫院的醫療數據，保險公司始終保持著非常大的興趣。近些年，醫院在營收承壓的情況下也希望能夠在商保端打開新的收入渠道，雙方具備達成一致合作的條件。從技術上看，在數據采集方面，各醫院基本都建有數據平臺，廠商們也具備了醫療數據抽取實施的技術能力，將保險公司需要的數據抽取整理成理賠數據集，基于當前技術并不困難。

有了數據，接下來是如何解決用戶打通和授權的問題。互聯網醫療的發展，帶動了系列成熟方案的產生。用戶可以通過一系列的授權組件（手機驗證、公安庫認證、人臉識別等），合法授權保險公司獲取本人在醫院的醫療數據。

獲取數據后，保險公司按照自身習慣進行標準化存儲，在理賠前端進行標準化展示。甚至已有廠商借助保險公司TPA系統（理賠端）的承建優勢，實現了通過鏈接方式接入TPA系統的“一站式免切換系統”的效果。此時，保險公司在TPA端進行人工理賠審核，效率較傳統方式提高30%以上，補充材料的情況可以減少50%以上——這還是僅接入單家醫院數據的情況。

但單家醫院數據對保險公司而言，還遠遠不夠。大多數情況下，患者會在多家醫院就診，因此保險公司更希望一次性拿到整個地區的醫療數據，此時各地衛健的區域數據平臺成為關注焦點。

在浙江等醫療信息化建設比較發達的地區，醫院的數據質量較高，上傳至區域平臺的數據質量也相對較高，因此“浙里健康e生”的數據能夠直接拿來作為理賠材料。如果保險公司直接打通了“浙里健康e生”的數據，那理賠的便捷效果將比打通單家醫院數據更為顯著。

但區域平臺的數據畢竟是二手數據，期間存在“醫院選擇性上傳”等可能；同時，數據到底是歸屬于醫院還是區域衛健，至今仍是一個尚未理清的問題。從實踐情況看，區域衛健對數據開放基本持謹慎態度。對于保險公司而言，打通區域平臺數據，一來商務突破的難度成倍提升，二來二手數據的顧慮也將影響著保險公司決策。此外，在我國更多地區，區域平臺的數據質量并沒有那么好，還無法直接作為理賠使用。

當前，部分先行地區已經開始試水醫療數據要素交易（如寧波的數據要素市場化模式），這個嘗試將突破現有模式，將醫療數據價值化，真正體現醫療數據的價值。而相關部門也正在出臺醫療數據資產化的路線圖，未來醫療數據能夠通過官方手段認定為醫院資產并納入財報，最終實現可交易、可量化的目標。

未來有更多的暢想空間，當下最重要的是各位HIT的兄弟姐妹們把數據標準和共享模式建設好，然后靜候佳音。醫院信息部門終將由傳統的成本中心變為利潤中心，成為醫院最重要的部門之一。

當然，商保與醫療的結合，理賠只是其中一環。后續筆者將就醫療數據在商保險種的擴充、精算，尤其是帶病險的定制、做醫院自己的保險等內容進行分享。本文拋磚引玉，歡迎感興趣的朋友一起探討。

【作者簡介】

錢霽新，曾任杭州市婦產科醫院信息中心主任，2019年開始從事互聯網醫療事業，目前主要方向為醫療商業化產品和解決方案設計。

【責任編輯：陳曦】