爭鳴 |?李志朋：復雜嚴謹的病歷，暫不支持AIGC一遍遍“試錯”

來源：HIT專家網 作者：李志朋

【編者按】

火爆的AIGC（生成式人工智能），能用來替代臨床醫生非常討厭的“寫病歷”工作嗎？

這是一位醫院CIO向HIT專家網提出的問題。本期我們特邀一位兼具臨床和信息背景的專家就此撰稿。歡迎業界同仁圍繞“能否將AIGC引入臨床電子病歷書寫”這一問題發表真知灼見。投稿郵箱：gong_chen@HIT180.com。

“人工智能可以生成電子病歷嗎？”在回答這個問題前，首先要回溯一下病歷的發展歷程。

無論是中醫還是西醫，最開始治病救人時是不用寫病歷的。歷史上的中醫“大咖”寫的“醫案”或“行醫筆記”，可能就是病歷的前身。西醫則逐漸引入了科學規范的住院醫師制度，與這項制度相輔相成的住院醫師訓練，就是寫病歷。注意：此時高級別的醫生是不需要寫病歷的。西醫讓住院醫師寫病歷進行規范訓練的目的，就是讓醫生們養成臨床思維。

再往后發展，病歷變成了一種醫院管理的規范，變成了出現醫療糾紛時打官司或者做醫療事故鑒定的證據。此時的病歷，與行醫筆記、日記、臨床思維訓練就離得有點兒遠了，而是作為一種“白紙黑字”的證據類材料存在。

住院病歷非常復雜

《讓子彈飛》里有句名言：正經人誰寫日記??？！但是最正經的住院醫師們（也可能是出門診的高級別醫生們）還是需要寫這種類似于日記但絕對比日記嚴謹得多的病歷，它又細分成很多類別：

1.入院記錄。這是長達幾頁紙的長篇大論，僅病史部分就包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、流行病學調查史、過敏史、外傷手術史等很多子項。還有體格檢查部分，身體的每一個系統都要仔細檢查、仔細記錄，規范的體格檢查部分最少也得2頁紙。篇幅最少的是輔助檢查部分，畢竟患者剛入院，很多檢查還沒做。最后是入院診斷和醫師簽名。

2.首次病程記錄。這個篇幅僅次于入院記錄，最少得2頁紙。里面有診斷和鑒別診斷部分，反映了接診醫生對患者的初步判斷。最嚴格的是，首次病程記錄要在患者入院后8小時內完成，超過這個時限就是違規。

3.日常病程記錄。有事則長、無事則短。一般是記錄管床醫生每天查房的所見所感。

4.上級查房記錄。上級查房后，要把上級診治意見記錄下來，還必須把上級的診治思維描述得準確、清楚。

5.會診記錄、術前討論記錄、手術記錄、出院小結、出院記錄等更多名目的病歷，在此就不贅述了。

由此可見，住院病歷太復雜了，其由很多種不一樣文體的文章構成。單一模仿某種文體，真的不解決問題。

病歷書寫里的語言保護機制

相比而言，門診病歷就沒有那么復雜了。那么門診病歷是否可以用AI生成呢？這就要看法律規定了。門診病歷也是法律證據。一般而言，醫生寫門診病歷時大多很簡練，也很籠統，打問號的地方（意思就是不確定、待查）比較多。這也是一種自我保護，就像“言多必失”一樣，如果在短時間內將門診病歷寫得長篇大論，很容易出現小錯誤。

我認為，目前的人工智能還理解不了這種“語言保護功能”，也沒有什么大模型專門訓練過這種“語言保護機制”，甚至參與訓練的語料里都是這種語言保護機制，但被誤以為是“質量不高”或“噪聲”數據，非?？上?。

語言是有潛臺詞的，AI的問題就是還無法表示潛臺詞。

即便門診病歷可以用AI語音病歷來寫，“指代詞”這個難關，AI是解決不了的。醫生和患者溝通交流時，經常用到“這里疼”“這個藥”“這個檢查”等指代詞。AI在純語音環境中得不到上下文的支持，實際上，有的問診場景本身就是沒有語音上的上下文的。例如患者從口袋里掏出一盒藥說“我吃的是這個藥”,此時不會有畫外音或彈幕提示這個藥是什么名稱的，那么AI也就無從得知，更無從把這個藥寫入病歷了。如果這個藥是關鍵藥物，病歷中漏寫了這個藥，就會造成醫生方在法律或醫療事故鑒定上的重大劣勢。

綜上，作為法律證據意義存在的病歷，相當嚴謹，還不支持AI一遍一遍地試錯。而作為思維訓練的病歷嘛，現在已經很少見了。

【作者簡介】

李志朋，北京本體康科技有限公司創始人，中共黨員，曾任國家衛生健康委正處級調研員，曾在北京地壇醫院擔任7年臨床醫生。

【責任編輯：陳曦 版式：金家潘】