從爸爸住院經歷看美國醫院的信息化

來源：HIT專家網 ?????作者：沈社華

爸爸昨天（編者注：2023年1月16日）出院了，因為膽囊結石并且結石滑落到膽管引起感染，住院整整七天，有驚無險，87歲高齡，居然沒有腹痛，也不發燒，直接敗血癥（Sepsis）送急診室，連夜收進病房。敗血癥得到控制后，爸爸精神很好，愿意跟我聊天。他總是感慨萬千，把這次在美國住院的經歷跟我姐姐20多年前在國內得乳腺癌住院的經歷相比，顯然那是不公平的比較，因為跨越20多年，無論是在美國還是在中國，醫療水平、醫療資源和醫療服務都有巨大的改變。但是跟爸爸的聊天觸發了我的一個敏感點，不妨寫一寫目前美國醫院信息化的些許實際，供國內的同行們參考。

我自己也是醫務工作人員，在15年前曾經作為UCSF醫學院（加州大學舊金山分校的簡稱）電子病歷系統的一名“超級用戶”，參與醫院從紙質病歷到電子病歷轉變的全過程。從醫護人員的角度，我可以長篇大論地寫這個病歷“無紙化”轉折的點點滴滴，然而這一次我決定從一個病人和家屬的角度來看醫院的電子病歷。表面看起來是描述它的功能，實質是嘗試理解信息化技術如何提升患者的就醫體驗。

看病住院“無紙化”

開講之前，先介紹一下我們今天提到的各個醫療主體。

PAMF：爸爸平時在PAMF看病，PAMF是帕洛阿爾托醫療、研究和教育醫療基金會的簡稱，是一個非營利性醫療組織，創始于1930年，在舊金山灣區超過15個城市設有醫療診所，擁有900多名醫生。PAMF的診所設在社區，看病十分方便。不遇到疑難病癥，我們一般不去UCSF或斯坦福（兩家大型醫學院附屬醫院）。

埃爾卡米諾醫院（El Camino Hospital）：埃爾卡米諾醫院是坐落于山景城的社區級醫院，非營利性，位于硅谷中心，設有急癥和手術中心，床位約500張。醫院創始于20世紀50年代，2009年完成擴建，形成今天的規模。

爸爸周一在家中發病，因為癥狀嚴重，我們直接就去了埃爾卡米諾醫院的急診室，身份證、保險卡和信用卡，一樣都沒有帶。急診室僅僅問了姓名和生日，電子病歷系統就顯示了爸爸2018年在該醫院動過手術的記錄。在急診室進行了驗血、X光、B超、核磁等一系列檢查后，初步診斷為“敗血癥、膽總管結石與上行性膽管炎”，直接收進病房。

病房很大，除了各種標配的設備之外，電腦也是標配（如圖1所示）。顯示屏和鍵盤固定在一個可以多方位調節的金屬臂上面，可以左右挪動180度，操作非常方便。醫護人員進來，刷卡或使用密碼進入電子病歷系統，即可查看病人的所有信息，記錄病程。當我問到檢查的指標以及變化趨勢時，無論是醫生或護士，都會把屏幕轉向我的視角，熟練地在里邊找到這些數據給我看。

像爸爸這樣的高齡老人，常規都有一大堆降血糖、降血脂、降血壓等慢性疾病藥物，系統里清晰地顯示用藥信息以及服用劑量。

病房里安裝了一個大屏。這個大屏是爸爸的最愛，除了晚上關燈睡覺，他堅持要我把大屏調到首頁，在首頁上他能看到日期和時間，還能看到醫生護士的名字。他說睡在病房里不知道是白天還是黑夜，這個大屏能夠給他很多信息。我女兒來看外公，會給外公放愛看的動作片。而我出于職業好奇心，把全部菜單翻了一遍：沒有具體的診療信息，但有病人的飲食醫囑、護理級別，以及很多病人宣教視頻，還有滿意度問卷調查等等，類似國內的電子床頭卡。

病房里還有一位“虛擬翻譯”，一個小Pad固定在有四個輪子的金屬架上面。因為爸爸不講英文，常常需要翻譯，醫生查房時，就要求中文翻譯上線支持。這個Pad放在醫生和爸爸之間，熟練并清晰地做現場翻譯。在有這個“虛擬翻譯”之前，醫院的翻譯服務是通過電話實現的，雖然也能達到目的，但是體驗和效果都要差很多。雖然真人不在現場，但是Pad上顯示的“虛擬翻譯”，讓所有人能看到翻譯的表情和口型，跟真人站在那里一樣。

患者家屬、家庭醫生、?？漆t院之間無障礙溝通

回到家里后，我通過電腦進入爸爸在PAMF的“患者門戶”（Patient Portal），看到埃爾卡米諾醫院的醫生已經跟爸爸在PAMF的家庭醫生（Primary Doctor）通了電話，我能看到這個通話的記錄，還有醫院醫生寫的病歷。爸爸平時由一位姓劉的家庭醫生長期管理他的基礎病，劉醫生最了解爸爸的總體健康狀況，所有?？漆t療都是由劉醫生推薦出去的，劉醫生也能夠在電子病歷系統里看到所有其他醫生給爸爸的診療細節。

因為埃爾卡米諾醫院跟PAMF不是一個系統，我想告訴劉醫生關于爸爸住院的細節，于是我就在PAMF的患者門戶里給劉醫生發了留言。第二天劉醫生回信給我，她已經知道爸爸的情況，等到患者出院的時候，她還會收到完整的住院記錄，讓我放心。知道醫院醫生和劉醫生有密切的溝通，我有一種好像吃了定心丸的感覺。

為了看到住院期間的更多細節，我又進到了埃爾卡米諾醫院的“患者門戶”（圖4）。埃爾卡米諾醫院和PAMF用的都是EPIC電子病歷，所以這個患者門戶的界面跟PAMF非常類似，我能很熟練地使用?；颊唛T戶首頁有四個主要內容，第一個是“就診記錄”（Visits），第二個是與醫護溝通的“短信”（Message），第三個是檢查結果（Test?Results），第四個是正在服用的藥物（Medications）。我進入“就診記錄”（圖5），打開住院記錄，清清楚楚看到每一天每一位醫生和護士所寫的病程記錄。憑著我對電子病歷的了解，這個病程記錄是結構化的。在“檢查結果”這一欄里（圖6），我看到爸爸在醫院所有的檢查結果；在“藥物”這一欄里（圖7），我看到爸爸在醫院里使用的藥物和劑量。急診室如何做鑒別診斷，胃腸道?？圃谑裁磿r候參與會診，他們的診斷意見以及手術記錄，爸爸病程的變化，所有信息公開透明，生命指征的穩定性，以及醫院對他的所有監護指標，都以表格的形式體現，一目了然。

我們有位親戚正好是資深內科醫生，在爸爸的診療過程中，我們常常向她請教一些問題。我在“患者門戶”打開醫生的病程記錄，鼠標點一下“打印”，把病程記錄保存成PDF文件，直接給我們這位親戚醫生發過去。針對詳細的病程記錄和檢查結果，她給了我很多具體的建議，保證診療方向不偏。我們對醫院的處理沒有任何異議，但是親戚醫生幫忙確認診療的細節，相當于給我們提供獨立的“參考意見”（Second Opinion）, 我們感到額外放心。

住院后第7天（腹腔鏡下膽囊切除術后的第二天），我去接爸爸出院。當班護士在我到了以后，在病房里給爸爸做了出院前的最后一次護理，然后進到電腦上完成最后記錄，最后一鍵打印整整10頁紙的出院須知給到我（圖8），護士詳細跟我一一解釋出院記錄上面的內容。這個出院記錄涵蓋所有我想要的信息，包括爸爸的診斷和治療，術后注意事項，吃什么藥，什么時候約哪一位醫生復診，什么時候需要去檢驗科復查哪些項目，如果有情況打哪一個電話等。最后幾頁是患者宣教，主要是與爸爸疾病相關的話題，指導病人如何自我護理，完整并清晰。

在爸爸住院治療的過程中，沒有一個醫生或護士使用或依賴紙質的診療記錄，他們用的“大病歷”完全在電腦上。但是整個過程并不是徹底沒有紙張的應用，例如：出院記錄、知情同意書，還有幾個需要病人簽署的文件。簽好字后的文檔掃描以PDF格式存入電子病歷，可以隨時調出來使用。作為病人，則不用保留紙質文檔，因為有完整的電子版存檔。

PAMF在決定從紙質記錄轉向電子病歷時，領先于舊金山灣區的許多醫院和診所，他們于1999年開始試點使用，于2002年全面推出。埃爾卡米諾醫院在2008年宣布向電子病歷技術全面過渡，稱采用電子病歷系統幫助他們實現提高醫療質量、優化患者服務和降低成本的三重目標?！盎颊唛T戶”已經普遍使用十幾年，其完整性和便捷性日趨提升（患者門戶的功能菜單如圖9所示）。而PAMF與其他醫療機構之間信息的打通則是近十年的事，我發現二十年前我在UCSF的診療記錄已經傳到了PAMF，之前爸爸去斯坦福醫院看病，在那里可以直接看到他在PAMF做的所有檢查和診療記錄。

從爸爸這次住院看出，PAMF與埃爾卡米諾醫院有直接的信息交換，患者門戶里有第三方軟件提供的不同醫療主體間病人醫療健康信息的連接，這種區域內不同醫療主體之間健康信息的電子溝通，很顯然提高了病人就診的質量和便捷性。

電子病歷系統提升患者體驗

通過上述親身實例，不妨總結一下電子病歷讓病人和家屬感覺到的好處。

首先，電子病歷完整并準確地把病人所有診療信息集中在一起，保障“患者門戶”能夠實時把信息給到病人和家屬。由于信息公開透明，病人和家屬焦慮程度減低；醫生與我溝通時，我很容易就能理解爸爸的病情；需要請教別的醫生時，這些材料隨手可得；出院回家以后，幾乎沒有問題，凡是病人可能想到的問題，出院記錄上面都已經有了。溝通透明，讓病人和家屬充分了解細節，是提高就醫體驗的最重要部分。

其次，任何時候我有任何問題，都可以登錄“患者門戶”給醫生或護士發一個簡潔明了的消息，24小時之內我一定會收到他們的回信。根據短信內容，有一些是醫生助理（Medical Assistant）或者護士回信，有一些是醫生自己回的信。也就是說，醫生團隊對病人短信的回復是有輕重緩急和級別的區分，不需要醫生回答的，護士或醫助就處理了。對于病人來說，能夠隨時跟醫護溝通，比起過去打電話然后等候很久的經歷相比，滿意度顯著提高。這種方便有時超出我們的想象，我在世界各地出差時，都能夠隨時跟負責我的醫護團隊溝通！

還有，我最喜歡用“患者門戶”預約，想象不出還有什么方式能比這種預約方式更方便。尤其在照顧我年邁的父母時，他們年老慢性病多，時不時需要看各類?？漆t生，我只需要進到他們各自的“患者門戶”里，很輕松地就能預約好了。當我把約好的信息告訴父母時，他們總是夸我動作快。其實這哪是我的功勞，我只是離不開“患者門戶”給我的便捷和效率。

最后，伴隨我們年齡增長，就醫病史變得復雜，檢驗指標也開始變化。由于搬家或工作變遷或保險公司更換，我們難免在不同的醫療體系看病就診。電子病歷的普及，使得區域內病人醫療信息在不同體系之間的互通越來越發達，我可以依賴“患者門戶”看到自己幾十年的病歷記錄以及檢驗檢查結果，有一些指標系統自動生成趨勢曲線，對自我的健康和醫療情況了如指掌。我需要管理父母的各類醫療信息，借助“患者門戶”，可以對他們的診療狀況一清二楚，我可以忙工作、忙出差，同時不耽誤照管父母的醫療健康，全靠今天這種高度發達的信息化技術。

英國的Picker公司20多年專門幫助美國和英國的醫院實施“以患者為中心”的醫療，他們總結以患者為中心的概念包涵八個方面：讓病人很快得到可靠的醫療；可信任的醫生做有效的治療；醫療和護理有連續性；家屬參與并給予家屬支持；清晰的溝通并支持自我護理；讓病人參與醫療決定并尊重患者選擇；情感支持并給予病人同理心和尊重；關注患者對環境和硬件的需求。

從爸爸這次住院的經歷，從一個病人家屬的視角，我們可以感受到一個完整并準確的電子病歷系統，以及通過“患者門戶”所提供的醫患信息互通功能，直接影響以上提到的八個方面，直接影響就醫的滿意度，直接定義我們的醫療有沒有做到真正“以患者為中心”。所謂醫院和診所“無紙化”，描述的是一個狀態，就像電動汽車不使用汽油，描述的是一個狀態，然而實質是技術的運用給我們過去的常規帶來顯著變化。愿醫療行業的同仁共同擁抱信息技術，幫助持續提高病人的就診體驗和治療效果。

【作者簡介】

沈社華，醫學博士，持美國生物分析師協會胚胎實驗室主任執照，愛維艾夫集團副總裁，首席科學家，負責醫療部和信息部，兼海外醫療事業部總監。在輔助生殖領域擁有28余年從業經驗，曾任加州大學舊金山醫學院（UCSF）產科、婦產科與生殖科學系副教授，胚胎實驗室主任。曾就職于布朗醫學院羅德島婦嬰醫院，哈佛醫學院布雷根婦女醫院和華盛頓大學的生殖醫學中心。加入愛維艾夫集團之前，在美國硅谷創新公司任副總裁和總裁等職務，主要負責醫療事務，專注于提高IVF治療成功率的創新科技。

【責任編輯：秦勉】