【琚文勝專欄】調閱電子健康檔案 “居民本人授權”難落地

來源：HIT專家網       作者：琚文勝

前不久，在國家衛生健康委下發的《關于做好2020年基本公共衛生服務項目工作的通知》（以下簡稱《通知》）中提出：“在依法保護個人隱私的前提下，進一步優化居民電子健康檔案經居民本人授權在線調閱和面向居民本人開放使用的服務渠道及交互形式”?！锻ㄖ冯m未明確哪些人在線調閱居民電子健康檔案時須經居民本人授權，但根據《通知》上下文，應該是“醫務人員經居民本人授權可以在線調閱居民電子健康檔案”，畢竟《通知》發放的對象是各級衛生行政部門，具體執行者主要是一線的醫務人員，而且在實際工作中醫務人員在線調閱居民電子健康檔案的應用場景最為普遍。

印象中，這應該是國家衛生行政部門在文件中第一次出現這樣的要求，彰顯了行政主管部門尊重、保護居民（患者）隱私的意識和原則，理應得到落實。然而，如果綜合分析當前相關領域的法律法規、政策體系以及實際情況，在現實工作中真正落實這一要求的可能性極低。

“經居民本人授權”的依據不充分

首先，《通知》提出“經居民本人授權”的依據不充分。

我國衛生行政主管部門自2009年啟動基本公共衛生服務項目，幾乎年年發《通知》布置開展這一年度工作。此前幾年均未提出調閱電子健康檔案“經居民本人授權”的要求，如今首次提出這個要求，但依據不明。特別是這一要求與原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局在2013年印發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（以下簡稱《規定》）要求不一致，醫療機構、醫務人員在具體操作中可能無所適從。

《規定》第四章第十五條明確：除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。顯然，該《規定》并未要求醫務人員在給患者提供診療服務時，查閱患者的病歷需要患者授權。

2017年，原國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發了《電子病歷應用管理規范（試行）》，該文件第二章第七條明確：“《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》適用于電子病歷管理”。這意味著，醫務人員在線查閱電子病歷時與調閱紙質病歷的要求完全相同，并未要求需要患者授權。

因此，上述《通知》與《規定》兩份文件在同一個問題出現了不同的要求，具體原因是什么，目前尚不得而知。

或許有人會提出，電子健康檔案與電子病歷是完全不同的兩個概念，所以在是否需要“居民本人授權”的問題上，二者必須要有區別。的確，電子健康檔案與電子病歷是有區別的。在此不妨重溫一下兩個概念的內涵：

健康檔案，是醫療機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為中心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統化信息資源。電子健康檔案則是這些信息資源的數字化。

電子病歷，是醫務人員在醫療活動過程中使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

從概念可以看出二者是有一定區別的，一個主要服務于居民健康管理，另一個主要服務于臨床疾病診治。

但是，健康管理與疾病診治本身聯系緊密，難以切分。因此，電子健康檔案與電子病歷在內容上也有緊密關聯，健康檔案中很多信息來自病歷，反之亦然?！秶一竟残l生服務規范（第三版）》提出：“電子健康檔案……逐步實現健康管理數據與醫療信息以及各醫療機構間數據互聯互通，實現居民跨機構跨地域就醫行為的信息共享?！痹谛畔⒒ヂ摶ネǖ臅r代，健康檔案能及時匯集居民在不同醫療機構的就診信息、在醫院信息系統能方便調閱患者健康檔案都已經是常態。最為關鍵的是，電子健康檔案與電子病歷中的內容在性質上是一致的，都包涵個人的基本信息、健康信息、生活方式信息等，在本質上并無區別，所以在是否需要居民本人授權的問題上也應該一視同仁。

或許還有人認為，電子病歷是病人就診時產生的信息，同一醫療機構的醫務人員查閱時不用居民授權。而健康檔案匯集的是個人全生命周期的信息，這些信息產生于不同的醫療、保健機構，醫務人員在線查閱電子健康檔案時就意味著要查看產生于其他醫療機構的居民健康信息，所以需要得到居民本人的授權。

如果《通知》基于上述原因而要求“居民本人授權”，也依然與《規定》不一致?！兑幎ā穼︶t務人員因診療服務需要查閱患者病歷的情形，并沒有要求有病人授權，也未區分病歷來自本醫療機構還是其他醫療機構。但是《規定》提出“其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱”。注意這里的“授權”是從“患者就診醫療機構”獲得，并非患者本人。從中可以看出，醫療機構、醫務人員在為病人提供診療服務時，可以查閱患者的病歷信息，無論病歷信息來自哪家醫療機構，都未要求須經患者授權。國家衛生健康委《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（2018版）》對電子病歷系統應用達到第八級水平的評價指標是：整合跨機構的醫療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫療活動。這是說明電子病歷也可以包涵其他醫療機構產生的診療信息。因此，以信息來自不同機構為由要求授權的推理也不成立。

由此可見，電子病歷、電子健康檔案名稱雖然不同但是性質相同，調閱授權與否，涉及健康信息復雜的權屬問題，需要由上級權威部門梳理清楚，形成統一的規范，避免出現不同的聲音，給基層落實帶來困擾。

忽視“授權”背后的行為能力

其次，強調由居民“本人”授權也不完全符合實際。

不是所有擁有電子健康檔案的居民在接受醫療衛生服務時具有這種行為能力，比如屬于基本公共衛生服務項目范圍的既有普通人，也有像0-6歲兒童、嚴重精神障礙患者，還有一些處于失智狀態的老年人，他們本人沒有實施這種授權的能力。在這種情況下，應該可以由監護人或代理人行使授權。

而從《通知》的字面意思理解，似乎排除了這種可能。如果是這樣的話，無論是放棄調閱居民電子健康檔案，還是在未得到居民本人授權的情況下調閱，提供服務的醫務人員都兩頭為難，不得不承擔一定的職業風險。

基層具體操作難以落地

第三，如果要落實“居民本人授權”，何種方式是具有可操作性并且有效的？

授權，是指把權力委托給他人或機構代為執行?！锻ㄖ芬蟆熬用癖救耸跈唷?，《規定》不提“居民本人授權”，實際反映了對電子健康檔案、電子病歷“屬于誰”這一問題的不同認識。這個問題很復雜，目前尚屬于法律空白范疇，需要研究確認。

而對各地、各基層衛生單位來說，關于“居民本人授權”這一要求，他們最為關心的是如何落實？是醫務人員在與居民面對面服務時口頭得到授權，或是通過紙質書面、信息系統等方式授權；還是醫療機構在與居民個人簽約服務時、或在居民下載醫療機構手機應用程序時得到授權；還是由衛生行政部門下發通知，對轄區居民廣而告之：對接受國家基本公共衛生服務項目的居民，提供服務的醫務人員自然獲得調閱居民電子健康檔案的授權，選擇不接受或退出此項目的除外。上述做法哪些是合規有效的，估計很難給出答案。當然，也不排除有的地方干脆就不把“居民本人授權”當回事，不予落實。

但是，如果一個重要且嚴肅的要求，在基層落實時沒有標準、規范，基層怎么做都可以，那么提出這種要求的意義就將大打折扣。

綜上所述，“在線調閱居民電子健康檔案經居民本人授權”的要求難以操作、難以落地。

應系統開展相關法律法規的制訂

當前，推進互聯互通、信息共享是醫療健康信息化工作的主要內容。為更好地促進信息的互通與共享，有必要全面梳理醫療健康信息共享中面臨的各種問題，制定出既遵循個人隱私保護的原則，又有利于信息共享，還便于在實踐中操作的政策措施。而非一事一議，一事一策，甚至同一領域不同部門出臺不同的政策。

在這方面，美國、英國、澳大利亞等國家和我國香港地區，多年前就出臺了相關政策法規。這些政策法規統籌協調醫療健康信息共享的方方面面，具有較強的指導性、操作性，為促進當地醫療健康信息互通共享發揮了作用，值得我們學習借鑒。

【作者簡介】

琚文勝，北京市衛生健康委信息中心主任，北京市衛生健康委政策研究中心主任，中國醫院協會信息專業委員會副主任委員。首都醫科大學管理學碩士，美國明尼蘇達大學公共管理學訪問學者。

主持制定《北京市公共衛生信息系統建設規劃》、《北京市“十三五”時期全民健康信息化發展規劃》等。主持電子病歷共享工程、社區衛生服務管理信息系統、計劃免疫管理信息系統、婦幼保健管理信息系統等二十多項北京衛生行業重大信息系統建設?！稊底轴t學概論》、《醫院管理學——信息管理分冊》編委，《醫院電子病歷數字簽名實施指南》主編。

【責任編輯：封誠】