【袁永福專欄】面向未來的通用電子病歷文檔格式標準設計

來源：HIT專家網    作者：南京都昌信息科技有限公司 袁永福

越來越多的跨醫院組織，比如大型醫療集團，提出了文檔數據互聯互通的需求，包括跨機構電子病歷文檔和電子病歷模板共享。未來，這種需求可能會越來越多。因此，設計一種中立的通用的電子病歷文檔格式標準，就成為一項勢在必行的基礎性的工作。

回顧過去，立足現在，面向未來，筆者設計了一類通用電子病歷文件格式標準。未來的集群分布式電子病歷系統，將實現該標準或類似標準（該標準的完整內容附后）。

設計總則及設計思路

1．遵循已有國際及行業標準，規范。這就要求設計者眼界比較高，具有國際視野。標準的規劃應該是大膽設想，小心求證。一些技術點即使業界尚未實現，但能帶來可預見的先進性，也應該明確的規劃出來，為未來預留發展空間。

2．標準應該市場中立。一般是市場主要參與者（包括甲乙雙方）相互權衡后得出的長期穩定結果，需要集思廣益，協調好各方利益。

3．熟悉電子病歷行業應用。標準制定出來是服務于具體的醫院業務工作，其條款能落地實現，應該同時兼顧高瞻遠矚和務實落地。

標準內容設計

第一，病歷文檔采用XML格式。這點目前各方大體達成共識。

不過一些公司雖然內部可能采用XML格式，但是存儲為私有加密格式，這是想要綁架用戶。不符合本標準的目的。

第二，采用XSD來描述XML格式。

一些組織試圖用word文檔來描述XML規范。并舉例XML片段代碼來說明XML內容。這是一種不可靠的做法，容易遺漏內容、產生歧義，而且不能自動檢查XML文檔。

本標準采用XSD來描述XML規范。XSD是w3c制定的國際標準，專門用于精確的、無歧義的描述XML格式，而且能用于自動檢查XML文檔。為此，本標準包含了八千多行XSD代碼，精確定義了病歷文檔XML結構的所有細節。

第三，版式文檔規范。

電子病歷文檔首先是一種版式文檔，也就是用一個可視化的文檔，在不同的設備、不同廠家的軟件中顯示和打印結果應該是高度相似的。而且可以設置字體、顏色、上下標、邊框，等等。對此，首先聯想到的是W3C-CSS3國際標準。為此，本標準參考W3C-CSS3國際標準，制定了電子病歷文檔版式屬性清單?；谶@個標準屬性清單，就能做到精確定義病歷文檔版式，實現文檔版式上的互聯互通。

第四，結構化文檔元素。

電子病歷文檔是結構化文檔，一個文檔由多個文檔元素組成，文檔元素分為很多類型，還能層層套嵌,。

第五，文檔元素編程接口。

結構化文檔元素還提供編程接口供二次開發。為此業界應該參考W3C-DOM國際標準，制定EMR-DOM（電子病歷文檔對象模型），列出文檔元素編程接口規范。

第六，電子病歷業務需求。

電子病歷文檔還要滿足電子病歷業務需求。對此本標準也做了相關規定。比如制定醫學公式行業規范，把行業中所有的醫學公式的圖形結構及意義描述清楚；比如月經史，牙位圖，胎心圖等等。

第七，電子病歷智能文檔。

為了滿足日益復雜多變的業務需求，很多開發商被迫頻繁修改主程序，這讓很多開發商疲于奔命，醫院也未必滿意。

這些問題其根源在于計算能力過于中心化。電子病歷系統中所有的業務邏輯全部在電子病歷主程序內完成，使得修改主程序源代碼會一發而動全身。

在此本標準借鑒了5G里的邊緣計算的理念，規劃出電子病歷智能文檔技術。也就是在文檔中嵌入腳本代碼，讓一部分醫院業務邏輯在文檔內部完成，使得文檔具有一定的自主智能，而不是簡單的存儲病歷業務數據。這樣來緩解計算能力過于中心化的問題，減少開發和維護工作量，提高響應速度。

電子病歷智能文檔首先借鑒了5G邊緣計算的理念，基于電子病歷文檔對象模型，編程語法采用ECMA262國際標準的一個子集，同時也借鑒了JQuery的語法。是一系列技術的綜合體現。是未來電子病歷系統中的核心技術之一。

第八，電子簽名。

電子簽名是電子病歷的一個重要應用點。本標準設計對此進行了專門規定，主要有：

1.電子簽名驗證數據內嵌入病歷XML文件中，讓文檔具有一定的自我驗證能力。實現了電子病歷文檔全生命周期的安全認證，堵住了現行系統中的一些安全漏洞。并為跨醫療機構的電子簽名互認打下基礎。

2.多重局部簽名。在目前，電子簽名是將電子病歷文檔作為一個二進制數據包整體進行簽名操作，一個文檔只有一個簽名。而本標準中規劃了局部簽名技術。也就是對文檔的部分，比如一個輸入域，一個單元格，表格行進行單獨的簽名。這樣一個文檔包含了多個電子簽名。比如手術知情同意書包含了醫生和患者兩個簽名。護理記錄單包含了幾十處護士的簽名等。多重局部簽名讓電子簽名管理更精細。

第九，敏感數據保護。

在醫療AI應用中，由于存在敏感數據泄露的風險，使得醫院很不愿意跟AI公司分享真實病歷數據，這嚴重束縛了整個AI行業的發展。

為此，應特別規劃出敏感數據透明保護技術。從根本上來防止醫療敏感數據泄露的安全風險。讓醫院無后顧之憂而更有意愿來提供真實病歷數據用于大數據的應用，從而解放整個醫療AI行業的生產力。

【小結】

面向未來的電子病歷系統需要做出很多技術突破。其中就包括底層技術標準的突破。

通過建立行業標準的方式來從根本上解決病歷文檔互聯互通等深層次問題，這不僅僅是技術手段的突破，更是戰略思維的開拓。從IT角度來進一步解放醫院的生產力，讓醫院的信息化投資價值最大化。

附完整內容下載：

《通用電子病歷文件格式標準設計方案》

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【責任編輯：孫鵬】